실손보험금 실제 지급 사례

 

실손보험: 의료비 보장의 핵심

실손보험이란?

실손보험은 보험 가입자가 실제로 손해를 본 의료비를 보상하는 보험입니다. 일반적인 건강보험과는 다르게, 보험료가 일정 금액이 아니라 보험 한도 내에서 지급되는 특징을 가지고 있습니다. 실손보험은 다음과 같은 주요 특징을 갖고 있습니다:

실손보험이란

1. 실제 의료비 보상: 실손보험은 보험 가입자가 실제로 부담한 의료비를 보상합니다. 입원치료, 수술, 약값 등이 해당됩니다.
2. 비급여 보장: 실손보험은 일부 비급여 치료비를 보장합니다. 하지만 비급여 부분은 보험사마다 다를 수 있으며, 보험료에 영향을 미칩니다.
3. 보험료 차등 적용: 4세대 실손보험에서는 개인의 손해율과 청구 금액에 따라 보험료가 차등 적용됩니다.

실손보험은 병원을 자주 가시는 분들이나 고가의 비급여 치료를 많이 받으시는 경우에 유리하며, 개인의 상황에 따라 선택하시면 좋습니다.

 

보험가입

(1)백내장 수술 보험금 지급 판결 사례

최근 법원에서 백내장 수술에 따른 보험금 지급 판결이 있었습니다. 이 판결은 백내장 수술로 인한 의료비를 실손보험으로 지급하여야 한다는 내용입니다. 

• 피보험자 A는 백내장 수술을 받았으며, 입원치료로 인한 의료비를 실손보험으로 청구했습니다.
• 보험사는 본인부담상한제에 따라 입원치료로 인정되는 비용이 보험금 지급 대상이 아니라고 거절했습니다.
• 하지만 대법원은 백내장 수술로 인한 어느 정도 시간의 입원이 필요하다고 판단하여 보험금 지급을 명령했습니다.

 

(2)자동차 사고 후 의료비 보험금 지급 사례

• 피보험자 B는 교통사고로 인해 부상을 입었습니다.
• 응급실 치료와 수술, 입원치료 등 의료비를 실손보험으로 청구했습니다.
• 보험사는 의료비 중 일부를 보장하지 않는다는 내용으로 보험금 지급을 거절했습니다.
• 하지만 법원은 피보험자 B의 상태와 의료비 지출 내역을 고려하여 보험금 지급을 명령했습니다.

전 국민 보험인 실손보험은 매년 보험료가 인상되는 단점을 가지고 있다. 그래서 요즘에 4세대 실손보험으로 갈아타라는 보험사의 권유를 접한다.

기존 2세대 실손보험(선택형 1, 자기 부담비율 10%)을 4세대 실손보험으로 전환하면서 매월납입 보험료를 절약하게 된 것이다. 4세대 실손보험은  보험사 손실을 낮추면서, 가입자 부담을 덜 목적으로 금융당국과 보험사들이 만든 보험으로 , 기존상품과 보장범위 한도는 유사하고, 보험료는 상대적으로 낮기 때문이다.4세대 실손보험은 상품을 크게 급여와 비급여로 분리 하고, 필수 치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하고, 선택인 비급여에 대해서는 보험료가 할인 또는 할증되도록 한 상품이다.

실손보험이 불필요한  치료를 유도하는  일부 병원들도 있고,악용하는 소비자도 있어, 매년 큰 폭으로 보험료가 인상되고 있다. 보험사와 설계사들의 말을 일방적으로 믿지 말고, 스스로 정보를 습득할 필요가 있다.인터넷으로도 얼마든지 가입설계서를 확인할 수가 있다.